LA COMIDA MODERNA NOS TRAJO LAS ENFERMEDADES MODERNAS. PARTE 2: EL PAPEL DE LA INSULINA CRÓNICAMENTE ELEVADA

En la entrada anterior (Parte 1 de este tema), basada en la primera parte de esta magnífica charla del Dr. Jason Fung, estuvimos viendo cómo civilizaciones antiguas que tenían una alimentación natural, sin comida procesada y aisladas de la civilización moderna (sin azúcares ni harinas), no padecían muchas de las enfermedades que padecemos hoy en día y que son la principal causa de mortalidad: Infartos de miorcardio,  cáncer, diabetes, hipertensión, obesidad, etc.

Y veíamos que no importaba tanto la proporción de los macronutrientes de su dieta sino que era la ausencia de refinamiento, de ultra-procesamiento de la comida, lo que la hacía más saludable y, de alguna manera, evitaba todas las enfermedades que hoy nos invaden. Por un lado, tanto los esquimales inuitas del norte de Canadá como los masais en África tenían una dieta basada fundamentalmente en carne (grasa animal saturada) con muy escasa o nula ingesta de carbohidratos (verduras o frutas).

Y sin embarto, los kitavanos y los tukisentas en Papua Nueva Guinea, que tampoco tenían enfermedades cardiovasculares ni cáncer, se alimentaban con una dieta basada fundamentalmente en carbohidratos no refinados, con muchas verduras, hortalizas y frutas. No tomaban carbohidratos refinados como harinas o azúcares.
Es decir, importaba más el procesamiento o el refinamiento que realmente si tomaban mucha verdura o mucha carne. Tomando mucha carne no tenían cáncer y tampoco tenían infartos (aunque la creencia popular y los médicos así lo creamos) y con mucha verdura y hortaliza, sin apenas carne, también se libraban de estas enfermedades modernas.
Como no se podía saber si era algo genético o relacionado con el medio ambiente, vimos cómo se habían realizado estudios que mostraban cómo la incidencia de las enfermedades “occidentales” aumentaba en cuanto estas poblaciones eran colonizadas y adoptaban el estilo de vida y comida americana o comida occidental.
En cuanto los esquimales empezaban a vivir y comer como los americanos, su incidencia de infartos, cáncer, HTA y demás aumentaban como si fueran americanos.
Lo mismo con los africanos que iban a vivir a EEUU. Veíamos cómo en 2 generaciones su in incidencia de cáncer y enfermedades cardiovasculares aumentaban.
Y ocurría con los japoneses.
Los que seguían viviendo en Japón apenas tenían infartos y cáncer. Pero en cuanto los japoneses se iban a vivir a EEUU, la incidencia se equiparaba a la de los americanos.
La genética, poco importaba.

El estilo de vida y alimentación parece que jugaba un papel mucho mayor que la genética.

¿Qué es lo que hace que tengamos hoy en día tanta patología cardiovascular y cáncer?
El colesterol?
La grasa de la dieta?
Así nos lo han querido vender.
Sin embargo los inuitas y los masais no hacían más que comer carne y grasa animal y no tenían nada de patología cardiovascular ni de cancer…

El colesterol siempre ha existido (por suerte para nuestra supervivencia) y nunca ha causado ningún problema. Apenas se documentan infartos antes de los años 1.920. El propio Sir William Osler, padre de la medicina moderna, comenta en sus escrito que en el año 1.910, tras trabajar durante una década en el Montreal General Hospital no vio ni un solo caso de infarto.

Sin embargo, a partir de los años 50, con los infartos sucesivos que tuvo Sir  Eisenhower, el primero en 1.955, la epidemia de infartos se ha ido extendiendo hasta nuestros días. Curiosamente, la última analítica del presidente Eisenhower antes de su primer infarto revelaba un colesterol total de sólo 165 mg/dl (la mitad de los infartos se dan con un colesterol bajo, como ya sabéis). El presidente empezó a cambiar la mantequilla por la margarina, dejó de tomar huevos, manteca de cerdo, nata y las sustituyó por aceite de soja y siguió una dieta baja en grasas saturadas, a pesar de la cual tuvo varios infartos posteriores, el último de los cuales, en 1969, acabó con su vida.
Desde los años 50, la incidencia de infartos, de cáncer, de hipertensión ha ido en aumento y en los últimos 30 años, también la obesidad.
Algo debemos estar haciendo mal (que no tiene nada que ver con el colesterol) que nos está matando.

El pueblo americano (y el resto del mundo), guiados por Ancel Keys y su hipótesis lipídica, decidió que la causa era la grasa y empezamos a comer comida “baja en grasa” y alta en carbohidratos, con pan, harinas, azúcar. Todo valía siempre que fuera “bajo en grasa”, incluido el yogur azucarado “light-bajo en grasa”.

Este es un poco el resumen de la primera parte (que recomiendo leer al que no la haya leído, pues es muy interesante y además mucho más corta que esta segunda parte).

Continuamos aquí la charla del Dr. Jason Fung en la que explica el nexo de unión de todas estas enfermedades cardiovasculares y patologías (cáncer) que nos invaden.
El Síndrome Metabólico…
En 1.980 el Dr. Gerald Reaven, de la Universidad de Standford, describió un conjunto de

enfermedades o patologías que se solían dar a la vez y que denominó Síndrome Metabólico.

Este síndrome engloba principalmente las siguientes situaciones:
1. Obesidad visceral abdominal (Aumento del Perímetro abdominal)
2. Aumento de los Triglicéridos
3. Descenso del Colesterol HDL
4. Hipertensión
5. Diabetes tipo 2
6. Hígado graso no alcohólico

 

Y suele llevar asociados la Resistencia a la Insulina, niveles elevados de Ácido Úrico (gota), cálculos biliares y mayor incidencia de enfermedad de Alzheimer y de cáncer.

 

Lo curioso es que estos factores tienden a presentarse juntos.

 

Como si hubiera una causa común que los agrupara o hiciera que aparecieran juntos.

 

Y estas enfermedades eran del espectro que estamos llamando “enfermedades de la civilización occidental” o las enfermedades modernas.

 

Imagen del Dr. Jason Fung explicando la génesis del Síndrome metabólico como generador de las enfermedades de las sociedades modernas
En el esquema de lo que origina el síndrome metabólico, vemos que el nexo de unión entre todas estas enfermedades en la insulina.
Particularmente los niveles crónicamente elevados de la insulina en sangre, favorecidos por la continua ingesta de carbohidratos refinados (harinas, cereales, pan) y de azúcar (azúcar añadido a la comida procesada, bebidas azucaradas, etc).
En la parte inferior de la gráfica se ve el papel de la fructosa (del azúcar añadido y azúcar bebido) favoreciendo la resistencia a la insulina en el hígado, al iniciar el hígado graso no alcohólico. En una posterior entrada explicaremos los peligros del exceso de azúcar en la dieta (hígado graso y resistencia a la insulina) y cómo su ausencia fue lo que permitía al asiático no engordar comiendo arroz.

¿Cómo puede ser que la insulina elevada sea la causa de todas esta enfermedades como los infartos cerebrales, infartos de corazón, cáncer, etc?

Repasamos aquí algunos estudios que nos muestran una y otra vez la relación entre la insulina alta y dichas enfermedades.

La hiperinsulinemia como factor independiente de riesgo de Enfermedad Cardiovascular (Infarto de miocardio)

En su trabajo “Hyperinsulinemia as an Independent Risk Factor for Ischemic Heart Disease”  (1) el Dr. Jean-Pierre Després muestra cómo la Hiperinsulinemia (niveles elevados de insulina en la sangre) son un factor de riesgo de infarto de miocardio independiente de otros factores.
El autor comenta que los niveles altos de insulina en sangre (Hiperinsulinemia y Resistencia a la Insulina) son condiciones que van habitualmente asociadas a niveles altos de Triglicéridos (malo) y a niveles bajos del llamado colesterol bueno, HDL.
Pero estos investigadores decidieron comprobar si la mayor incidencia de infartos se podían deber directamente a la hiperinsulinemia, independientemente de los niveles de TG y de HDL.
Para ello iniciaron un estudio con 4.371 individuos de la ciudad de Quebec en Canadá, desde 1.973 a 1.985, mirando periódicamente sus niveles de insulina en ayunas, triglicéridos, HDL y apoliproteína B. De la muestra inicial restante de 2.103 hombres que no tenían Enfermedad Cardiovascular (ECV), 114 la desarrollaron (infarto, angina) en los 5 años de seguimiento posterior, hasta septiembre de 1.990. Los casos de ECV se compararon con las analíticas de los 1.989 hombres sanos, que no tuvieron ECV. Los sujetos se compararon según edad, hábito tabáquico, Índice de Masa Corporal e ingesta de alcohol
Vieron que las concentraciones altas de insulina se asociaban a un aumento significativo de cardiopatía isquémica (Infarto de Miocardio) y que esta asociación era independiente de la tensión arterial, la medicación y la historia familiar de ECV.
Ajustando para los potenciales factores de confusión como el nivel de Triglicéridos, Colesterol LDL, Colesterol HDL y la Apo-lipoproteína B, la asociación entre los niveles de insulina y la enfermedad coronaria (ECV) se mantuvieron.
Manejo actual de la diabetes tipo 2 con insulina: ¿Lo hacemos bien?
La diabetes tipo 2 es el ejemplo de una patología que causa múltiples co-morbilidades: En ella están aumentados el riesgo de infartos de miocardio (cardiopatía isquémica), los infartos cerebrales, la ceguera, las amputaciones, la insuficiencia renal, la incidencia de cáncer, de Alzheimer.
Los médicos manejamos la diabetes tipo 1 y la tipo 2 de formas similares, dando insulina a los pacientes. En la diabetes tipo 1 no hay insulina, con lo cual, tiene su lógica administrar insulina.
Pero en la tipo 2 hay toneladas de insulina ya circulando. Lo que hay es una resistencia a la insulina que hace que necesitemos mucha insulina para poder meter ese azúcar elevado (tóxico) en las células y que éste no siga en la sangre, inflamando, oxidando, glicando, dañando.
El razonamiento actual es que los niveles altos de azúcar en la sangre son los causantes de todas estas complicaciones de la diabetes, de manera que nuestro objetivo actual se basa en intentar bajar los niveles altos de azúcar, aunque el precio a pagar sea dar dosis altas de insulina (tóxica).
Pensamos que el azúcar es el único causante de las complicaciones de la diabetes.
De manera que hay que bajarlo sea como sea. Nos fijamos en el síntoma, no en la causa central, la Resistencia a la Insulina perpetuada por los continuos niveles elevados de insulina.
Hasta hace unos años todos los médicos pensábamos que bajando los niveles de azúcar en la sangre, las complicaciones derivadas de la diabetes, desaparecerían.
Todavía esto es lo que piensan muchos.
El problema es que esto no era cierto.
El estudio ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
Hace 8 años, estudiaron si esta hipótesis era cierta.
Es decir, se preguntaron:
Si bajamos el azúcar en la sangre de los pacientes diabéticos ¿tendremos menos complicaciones en dichos pacientes?
Pare ello se llevó a cabo el estudio (2ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes. Para ello se cogieron a 10.251 pacientes diabéticos y los dividieron en 2 grupos.

Un grupo se trató de forma intensiva con altas dosis de insulina, para mantener los niveles de azúcar muy controlados (Hemoglobina Glicosilada HbA1c inferior al 6%).

Al grupo de control se le dio el tratamiento estándar, con glucemias en sangre no tan bien controladas, que daban una Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) del 7 al 7.9 %.
De manera que al grupo en el que querían controlar mucho más su azúcar en la sangre tenían que darles más cantidad de insulina.

Resultados?

Lo que se comprobó fue que el riesgo de morir no disminuyó en el grupo que se controlaba mejor el azúcar.
El riesgo aumentó…

De hecho tuvieron que parar el estudio a los 3,5 años porque veían que, dando más insulina para controlar mejor el azúcar, esos paciente tenían un 22% más de probabilidades de morir que los que recibían el tratamiento estándar, con menos insulina, a pesar de tener estos otros niveles más altos de azúcar en la sangre.
En la gráfica de la izquierda, los niveles de Hemoglobina glicosilada (HbA1c) en pacientes con diabetes.
El grupo experimental, que recibía mucha más insulina, controlaba mucho mejor los niveles de glucosa en sangre, con una HbA1c algo superior al 6%.
El grupo control, con la terapia estándar de insulina, controlaba peor los niveles de azúcar, más altos, con una HbA1c superior a 7.5.
HbA1c (Hemoglobina Glicosilada): Nos dice los niveles medios de glucosa en sangre en los últimos 3 meses, que es aproximadamente la vida media de un glóbulo rojo. La glicosidación de la Hemoglobina no sólo nos da la glucemia media en esos 100-120 días sino que es una muestra de cómo la glucosa “se pega como la mermelada” a las distintas proteína de la sangre, glicándolas. Más adelante hablaremos de los AGEs: Advanced Glication End products y su acción dañina y envejecedora (AGEs…”ages you”) sobre muchas estructuras.
En la gráfica de la derecha, el % de fallecimientos conforme avanzaban los años.

El grupo que recibía un tratamiento más intensivo con insulina, a pesar de tener más controlados los niveles de glucosa en sangre (inflamatoria y dañina), no sólo no se morían menos que el grupo control, sino que se morían más.

Se morían más a pesar de tener menos glucosa “inflamatoria” en los vasos sanguíneos. Es decir, había otro factor (la insulina) que empeoraba la supervivencia de forma más importante que el azúcar en la sangre.
Estos resultados fueron un shock para todos los médicos.
Porque esto cambiaba la forma de pensar que teníamos sobre las complicaciones de la diabetes. No era sólo un asunto de que el azúcar fuera malo para las arterias, que lo es. Pero pudieron controlar mejor los niveles de azúcar…  y los pacientes no mejoraron.
Los pacientes… empeoraron.
Y esto fue un estudio de enormes dimensiones, randomizado con un grupo experimental y otro control, de más de 10.000 pacientes, que costó millones de dólares pare realizarse. Un estudio de referencia que empezaría a cambiar la forma de ver la diabetes.
El objetivo del estudio ACCORD era demostrar que con mejor control de la glucosa, la esperanza de vida aumentaríapero salió al revés.
Con lo que no contaron en ningún momento como factor causante de este aumento de la mortalidad fueron los niveles de insulina.
 
 
La toxicidad de los niveles altos de insulina
En el grupo experimental del estudio ACCORD necesitaron niveles muy altos de insulina para controlar los niveles de glucosa, sin darse cuenta de la toxicidad que conlleva la insulina.
La insulina es necesaria para vivir?
Sí.
Los corticoides (cortisol) son necesarios para vivir?
Sí.
Pero un exceso continuado de ambos es muy dañino para el cuerpo.
Con los corticoides ya lo sabíamos.
Pero con la insulina?
La diabetes tipo 2, al igual que la tipo 1, es una enfermedad donde se dan altos niveles de azúcar en la sangre.
Pero en la tipo 1 es por falta de insulina (tiene que pinchársela el paciente) mientras que en la tipo 2 hay un exceso de insulina pero las células musculares son resistentes a su acción y hacen falta niveles más altos de insulina para meter toda esa glucosa en las células.
Es decir, que en la diabetes tipo 2 tenemos tanto niveles altos de azúcar como niveles altos de insulina. Y esa Resistencia a la Insulina (las células son sordas a la acción de la insulina) aumenta conforme aumentamos los niveles de insulina en sangre, de manera que es un círculo vicioso.
La toxicidad de la insulina y la aterosclerosis
La insulina, aparte de sus funciones de meter la glucosa en las células, de almacenar energía en forma de grasa y de inhibir la lipolisis, se ha visto que tiene varios efectos, muchos de ellos perjudiciales cuando sus niveles están crónicamente elevados:
1. La insulina acumula la grasa en nuestro tejido adiposo. Las células grasas, expandiéndose, liberan moléculas inflamatorias (citokinas) que tienen efectos perjudiciales en el organismo.

La insulina convierte en el hígado los carbohidratos en forma de grasa y estos son enviados al torrente circulatorio en forma de VLDL, que terminan convirtiéndose en LDL e pequeño tamaño, las aterogénicas y peligrosas. También se reduce el HDL.

2. La insulina eleva la tensión arterial, al actuar sobre el riñón, reteniendo más sodio y agua. También reduce la excreción renal de Ácido úrico, que aumentan en la sangre (Gota).
3. La insulina también afecta a las paredes de las arterias, endureciéndolas y estrechándolas. Actúa como un factor de crecimiento, aumenta la síntesis de colágeno y estimula la proliferación de las células musculares de las arterias.
4. La insulina incrementa el transporte de triglicéridos y colesterol dentro de las células musculares arteriales, formando la placa de ateroma.
5. La insulina también, en sí misma, causa mayor resistencia a la insulina en las células, al seguir estimulándolas con niveles altos.

Es decir, todos estos problemas de las placas de ateroma, del endurecimiento de las arterias, empeoran cuando damos más insulina a los pacientes. Esto nos puede hacer pensar que la insulina, sus niveles altos, son algo realmente malo para nosotros. No el colesterol.

Estudios sobre la toxicidad de la insulina:
Estamos viendo cómo, los niveles altos de insulina, la misma insulina que damos en altas cantidades a los pacientes diabéticos, pueden ser causantes de muchas de las enfermedades, debido a su toxicidad.
Tras los resultados del estudio ACCORD se empezó a mirar cómo los niveles de insulina podían afectar a los pacientes.
En este estudio “Insulin use and increased risk of mortality in type 2 diabetes: a cohort study” (3) miraron los datos de 12.272 nuevos diabéticos identificados entre los años 1.991 y 1.996 y miraron el consumo de sulfonilureas (antidiabéticos orales que hacen subir la insulina). Mediante el registro de la dispensación de medicación pudieron saber la cantidad de insulina que estos pacientes habían recibido los años previos.
Según la dosis de insulina acumulada por año los dividieron en 4 grupos, de menor a mayor dosis de insulina recibida. Comprobaron que conforme más dosis habían recibido, mayor mortalidad cardiovascular se había observado. La correlación era perfecta. A mayor dosis de insulina, mayor riesgo cardiovascular.
Pero claro, esto puede interpretarse de dos formas.
Podría ser que las dosis altas de insulina fueran la causa de la toxicidad y la mortalidad.

Pero podría ser también que precisamente los pacientes que más insulina tomaban eran los que más insulina necesitaban porque tenían una diabetes mucho más severa y con mayores efectos secundarios per se.

Para despejar estas dudas podemos mirar los resultados de otros estudios según qué fármacos utilicemos para controlar los niveles de azúcar en la sangre.
Tenemos principalmente 3 tipos de fármacos:
1. La Metformina es un fármaco que aumenta la sensibilidad de la insulina sin aumentar
sus niveles. Es decir, ataca el problema desde su raíz. Es el medicamento ejemplar, en mi opinión. También reduce la formación de glucosa por el hígado y disminuye su absorción intestinal.
2. Las Sulfonilureas son los antidiabéticos orales más utilizados. Aumentan la secreción de insulina por parte de las células Beta del páncreas (secretagogos), tanto su secreción en ayunas como la mediada por el aumento del azúcar en la sangre. Realmente no solucionan el problema pues añaden más insulina (más fuego a la hoguera) y favorecen el círculo vicioso de la Resistencia a la Insulina. Entre ellas están la Glibenclamida, la Glicazida, la Glimepirida, la Glipizida, la Glisentida, la Nateglinida y la Repaglinida.
3. Las insulinas inyectables, que se usan principalmente en la DM tipo 1 y, cuando no se controlan los niveles de azúcar con los antidiabéticos orales, también en la tipo 2.
Para comparar el diferente efecto de tratar a pacientes con Metformina o con Sulfoniluireas o con inyecciones de insulina exógena, recientemente, en el 2.013 se realizó este estudio: Mortality and Other Important Diabetes-Related Outcomes With Insulin vs Other Antihyperglycemic Therapies in Type 2 Diabetes  (4) en el que se estudiaron a 84.622 pacientes con DM tipo 2, mirando sus eventos cardiovasculares según el régimen de tratamiento que hubieran llevado.

Se les distribuyó en 3 grupos de un fármaco más 2 grupos de terapia combinada.

1. Sólo metformina
2. Sólo Sulfonilureas
3. Sólo insulina
4. Metformina y Sulfonilureas
5. Insulina y Metformina
Pues bien, al terminar el estudio vieron que los que tomaban Metformina eran los que menor riesgo cardiovascular habían mostrado.
Este riesgo, con mayor número de muertes y eventos cardiovasculares, aumentaba en el grupo de las Sulfonilureas (que aumentan la producción de insulina del páncreas) pero el peor de todos, en el que más aumentaban las complicaciones de la diabetes, la incidencia de cáncer y las muertes por cualquier causa fue el que recibía más insulina exógena.
Es decir, si damos un riesgo = 1 para la Metformina (riesgo estándar) y lo comparamos con los otros dos tratamientos, el Riesgo de complicaciones cardiovasculares aumentaba en un 43 % para los que tomaban las Sulfonilureas y en un 80% en los que se pinchaban insulina exógena.
De modo que, aunque siempre hemos pensado que se trataba de controlar el azúcar en la sangre de los diabéticos, hay mucha diferencia en cómo los controlamos y qué medicación utilizamos en función del riesgo de mortalidad.
Demasiada insulina es “mala” para ti:
Recientemente, en el año 2.010 la revista Lancet publicó este estudio: “Survival as a function of HbA1cin people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study” (5) en el que se miraban de forma retrospectiva dos cohortes de 27.965 pacientes con diabetes tipo 2 cuyo tratamiento se había intensificado, de tomar sólo un fármaco vía oral (metformina p ej) a tomar 2 fármacos vía oral (metformina + Sulfonilurea) y un grupo de 20.005 pacientes que cambiaron a un régimen en el que se incluía insulina inyectada (gráfica de la derecha).
Pero en lugar de ver una curva ascendente continua, es decir, a mayor nivel de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) mayor mortalidad, pues reflejaría un peor control de la glucosa, vieron una curva en forma de “U”.
Es decir, por un lado, (Gráfica de la derecha, insulina inyectada) a la derecha de la imagen, cuanta más alta es la HbA1c (peor control del azúcar en la sangre, con niveles muy altos), mayor mortalidad. Exactamente desde un valor de 7.5% hasta el peor valor, de 10.5%. Hasta ahí todo normal. Más azúcar en la sangre, más toxicidad, mayores complicaciones cardiovasculares y mayor mortalidad. Lógico y natural.

Pero…

cuando los valores bajaban de 7.0 % de HbA1c, es decir, aún mejor control del azúcar, la mortalidad… lejos de seguir bajando, volvía a aumentar!!😯

Es decir, que los que mejor tenían controlado su azúcar con la insulina (HbA1c de 6.2 %) se morían igual de pronto que los que peor la tenían controlada (HbA1c de 10.5 %).

Dicho de otro modo, conforme mejor controlaban el azúcar en la sangre (un objetivo lógico en diabéticos)… el riesgo de morir no bajaba… sino que subía!!
En la parte de la derecha, la mortalidad era por la toxicidad en la sangre de los niveles demasiado altos de azúcar. Esto todo el mundo lo entiende.
Pero en la parte de la curva de la izquierda, con azúcares más controlados, la toxicidad ocurría por los altos niveles de insulina inyectada.

En la gráfica de la izquierda la relación con Curva en forma de “U” también se ve, aunque de forma más suave, en pacientes que tomaban metformina y añadieron Sulfonilureas (medicamentos que aumentan la secreción de insulina por el páncreas).

¿Cómo interpretaron estos resultados los autores?

Fijaros en la interpretación del estudio por los autores. Sólo se fijaron en el azúcar (niveles de HbA1c)… La insulina pasó por delante de sus narices y ni la vieron (era el elefante en la habitación).

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